Zum 1. Oktober 2022 startet das neue Versorgungsangebot. Es werden neun Gebührenordnungspositionen in den neuen Abschnitt 37.5 des EBM aufgenommen.
Zum 1. Oktober 2022 startet das Versorgungsangebot zur Komplexbehandlung schwer psychisch kranker Erwachsener. Der ergänzte erweiterte Bewertungsausschuss (ergEBA) hat am 4. Juli 2022 die Vergütung beschlossen, nachdem KBV, Deutsche Krankenhausgesellschaft und Krankenkassen auf dem regulären Verhandlungsweg keine Einigung erzielen konnten. Nach dem Beschluss gibt es neun Gebührenordnungspositionen (GOP) für die ambulante Komplexversorgung, die in einem neuen Abschnitt 37.5 im EBM aufgeführt sein werden.
Kern der ambulanten Komplexversorgung ist eine aufeinander abgestimmte multiprofessionelle Behandlung mit dem Ziel, Versorgungsbrüche zu vermeiden und die Betroffenen bei einem eigenständigen Leben zu unterstützen. Dazu werden mehrere neue Leistungen für zusätzlich anfallende Aufgaben wie die Eingangssprechstunde, die Koordination der Behandlung und die Fallkonferenzen in den EBM aufgenommen.
Die Details des neuen Versorgungsprogramms hat der Gemeinsame Bundesausschuss in einer Richtlinie, der sogenannten KSVPsych-Richtlinie geregelt.
Wer ist zur Teilnahme an der Versorgung berechtigt?
Im Mittelpunkt des Programms zur Komplexversorgung stehen regionale Netzverbünde, die mit anderen Gesundheitseinrichtungen und Gesundheitsberufen eng kooperieren. Ein Netzverbund besteht aus mind. 10 Ärzt:innen sowie Psychotherapeut:innen aus einer Region, die für die Versorgung von gesetzlich Versicherten zugelassen sind. Die Mitglieder des Netzverbundes schließen einen Netzbundvertrag ab, welcher die Aufgaben und die Organisation des Netzverbundes regelt.
Das Kernteam eines Netzverbundes besteht aus:
- mind. 4 Fachärzt:innen für
- Psychiatrie und Psychotherapie und/oder
- Psychosomatische Medizin und Psychotherapie und/oder
- Nervenheilkunde oder Neurologie und Psychiatrie
- mind. 4 ärztlichen und Psychologischen Psychotherapeut:innen
- Fachärzt:innen für Neurologie
Innerhalb eines Netzverbundes übernimmt jeweils eine Person in der Funktion als Bezugs:ärztin oder Bezugspsychotherapeut:in die Leitung der Behandlung jeweils einer Patientin oder eines Patienten. Diese Person kann sowohl eine Vertragsärztin/ein Vertragsarzt als auch eine Psychologische Psychotherapeutin/ein Psychologischer Vertragspsychotherapeut aus dem Netzverbund sein, die bzw. der über einen vollen Versorgungsauftrag verfügt. Es ist auch möglich, dass eine Ärztin oder ein Arzt aus der Klinik, mit der der Verbund kooperiert, die Bezugsfunktion wahrnimmt.
Bitte beachten Sie: Der Netzverbund benötigt eine Abrechnungsgenehmigung der Kassenärztlichen Vereinigung. Dazu müssen der Netzverbundvertrag sowie die Kooperationsverträge zusammen mit einem Antragsformular eingereicht werden. Weitere Informationen erhalten Sie hier: KV Berlin, Abteilung Qualitätssicherung, Frau Melanie Kösling, Tel.: 030 / 31 003-584
Übersicht zur Abrechnung und Vergütung der einzelnen Leistungen
| GOP | Leistung | Hinweis | Bewertung (Punkte/Euro) | Anmerkung |
| 37500 | Eingangssprechstunde | je vollendete 15 Minuten, höchstens viermal im Krankheitsfall | 231 / 26,02 € | |
| 37510 | Differentialdiagnostische Abklärung | je vollendete 15 Minuten, höchstens viermal im Krankheitsfall | 231 / 26,02 € | Kann ausschließlich von Fachärzt:innen für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Nervenheilkunde sowie Neurologie und Psychiatrie berechnet werden. |
| 37520 | Erstellen eines Gesamtbehandlungsplans | einmal im Krankheitsfall | 448 / 50,47 € | Kann ausschließlich durch den Bezugsarzt oder den Bezugspsychotherapeuten berechnet werden. |
| 37525 | Zusatzpauschale für Leistungen des Bezugsarztes oder des Bezugspsychotherapeuten | einmal im Behandlungsfall | 450 / 50,70 € | Kann ausschließlich durch den Bezugsarzt oder den Bezugspsychotherapeuten berechnet werden. |
| 37530 | Koordination der Versorgung durch eine nichtärztliche Person | einmal im Behandlungsfall | 577 / 65,01 € | Kann ausschließlich durch den Bezugsarzt oder den Bezugspsychotherapeuten berechnet werden. |
| 37535 | Aufsuchen eines Patienten im häuslichen Umfeld durch eine nichtärztliche Person | je Sitzung, höchstens dreimal im Behandlungsfall | 166 / 18,70 € | Kann ausschließlich durch den Bezugsarzt oder den Bezugspsychotherapeuten berechnet werden. |
| 37550 | Fallbesprechung | je vollendete 10 Minuten, höchstens viermal im Behandlungsfall | 128 / 14,42 € | Fallbesprechungen sind auch telefonisch oder per Video möglich. |
| 37551 | Zuschlag zur GOP 37550 bei Teilnahme eines oder mehrerer nichtärztlicher / nichtpsychotherapeutischer Teilnehmer nach § 3 Abs. 3 und 5 KSVPsych-RL | Je vollendete 10 Minuten, höchstens viermal im Behandlungsfall | 128 / 14,42 € | Kann ausschließlich durch den Bezugsarzt oder den Bezugspsychotherapeuten berechnet werden. |
| 37570 | Zusatzpauschale für zusätzliche Organisations- und Managementaufgaben sowie technische Aufwände im Rahmen eines Netzverbundes | einmal im Behandlungsfall | 200 / 22,53 € | Kann ausschließlich durch den Bezugsarzt oder den Bezugspsychotherapeuten berechnet werden. |
An wen richtet sich das neue Versorgungsprogramm?
Die Komplexversorgung richtet sich insbesondere an schwer psychisch erkrankte Erwachsene mit einem komplexen psychiatrischen, psychosomatischen oder psychotherapeutischen Behandlungsbedarf. Diese sollen so einen schnelleren Zugang zu einer qualifizierten Versorgung erhalten. Zudem soll eine größere Kontinuität in der wohnortnahen Begleitung der Patient:innen durch Bezugsärzt:innen und Bezugspsychotherapeut:innen sowie durch Vernetzung der an der Versorgung beteiligten Gesundheitsberufe und Einrichtungen erreicht werden.
Für Kinder und Jugendliche mit einer schweren psychischen Erkrankung soll es ein eigenes Programm geben. Der Gemeinsame Bundesausschuss wird dazu die Details ausarbeiten.
Ausführliche Informationen zur ambulanten Komplexversorgung bei schwer psychischen Erkrankungen hat die KBV auf einer Themenseite sowie in der Broschüre "PraxisInfoSpezial: Ambulante Komplexversorgung" zusammengestellt.
