Besondere Versorgungsformen

Nur Vertragsärzt:innen, die eine Abrechnungsgenehmigung zum ambulanten Operieren haben oder operativ tätige Ärzt:innen in Krankenhäusern dürfen eine Hybrid-DRG abrechnen.

Beginnend mit dem 10.01.2025 können Sie Ihre Hybrid-DRG Abrechnungsdaten gemäß den neuen Prozessen bei der KV Berlin getrennt von der GKV-Abrechnung einreichen. Die KV Berlin stellt eine Schritt für Schritt-Anleitung bereit, um die Hybrid-DRG mit der KV Berlin abzurechnen. 

Ablauf in Kürze:

• Schritt 1: Gruppierung der Daten zur Ermittlung der Hybrid-DRG
  Mit Hilfe eines Groupers wird die Leistung als Hybrid-DRG generiert. Sofern in Ihrem PV-System kein Grouper integriert ist, ermitteln Sie zunächst die Hybrid-DRG, z.B. über den seitens der KV Berlin bereitgestellten Grouper.
  
  Den Grouper finden Sie nach Login im Online-Portal (Menü Meldungen/Anträge an die KV > Vertragsmanagement > Hybrid-DRG > Grouper). 
   
• Schritt 2: Ermittlung der zugehörigen Hybrid-DRG und Übertragung in das entsprechende Feld in Ihrem PV-System als Ergänzung
   
• Schritt 3: Export Ihrer Hybrid-DRG Abrechnungsfälle aus Ihrem PV-System
  Seit 01.01.2025 gilt ein neues (bundeseinheitliches) KVDT-HDRG Datensatzformat, in welchem die Abrechnungsdaten einzureichen sind (Bei Fragen hierzu, wenden Sie sich direkt an Ihren PVS Hersteller/Dienstleister).
   
• Schritt 4: Upload der Datei im Online-Portal der KV Berlin.

Weitere Informationen (z.B. auch zur manuellen Erfassung Ihrer HDRG-Abrechnungsdaten) entnehmen Sie bitte der Anleitung zur Abrechnung HDRG 2025 sowie der Abrechnungsordnung.

Zum 01.01.2025 wurden die Hybrid-DRG erweitert. Die Hybrid-DRG (insgesamt 22 Hybrid-DRG) definieren sich aus den folgenden Leistungsbereichen: 

• Bestimmte Hernien-Eingriffe
• Entfernung von Harnleitersteinen
• Ovariektomien 
• Arthrodesen der Zehengelenke 
• Exzision eines Sinus pilonidalis 
• Endoskopische Eingriffe an der Galle, der Leber und am Pankreas
• Proktologische Eingriffe an Analfisteln
• Eingriffe an Hoden und Nebenhoden
• Brusterhaltende Eingriffe der Mammachirurgie
• Osteosynthetische Versorgung von Klavikulafrakturen

Darüber hinaus wurden die bereits im Katalog enthaltenen Leistungsbereiche um weitere OPS-Kodes erweitert:

• Hernienchirurgie und
• Operationen am Sinus pilonidalis

Weitere Informationen hierzu sowie zu den dazugehörigen Entgelten können Sie der HDRG-Vergütungsvereinbarung sowie deren Anlagen entnehmen 

Bitte beachten Sie, dass die Hybrid-DRG-Vereinbarung gemäß § 115f SGB V mit dem GKV-Spitzenverband, der Kassenärztlichen Bundesvereinigung und der Deutschen Krankenhausgesellschaft e.V.  geschlossen wurde. 

Die gesetzliche Regelung benennt als Kostenträger nur Krankenkassen. Eine Abrechnung von Leistungen nach § 115f SGB V gegenüber Sonstigen Kostenträgern ist grundsätzlich nicht möglich. Die Abrechnung erfolgt hier weiterhin gemäß EBM i.V.m. dem Leistungskatalog des § 115b SGB V.

Ausgenommen sind Leistungen für Patienten, die die Voraussetzungen des § 264 Abs. 1 und § 264 Abs. 2 Satz 2 SGB V erfüllen. Diese können über folgende gesetzlichen Krankenkassen abgerechnet werden:

• AOK Nordost
• mkk - meine-krankenkasse (ehemals BKK Verkehrsbauunion)
• DAK - Gesundheit
• Siemens - BKK

Die KV Berlin wird in 2025 Optimierungen an den neuen Prozessen und Ansichten im Online-Portal vornehmen.

• Möglichkeit der manuellen Erfassung von Verteilungsschlüsseln zum eingereichten Abrechnungsfall (mit dem neuen KVDT-HDRG-Datensatzformat gibt es keine Möglichkeit mehr, die Verteilungsschlüssel im Rahmen der Datenabgabe mit zu übertragen – hier arbeiten wir an einer Alternativlösung)
• Optimierungen im Bereich der Datenannahme
   

Ab 01.01.2025 ist die KV Berlin für die Hybrid-DRG-Abrechnung umsatzsteuerpflichtig. Die KV Berlin setzt zunächst basierend auf den üblichen Verwaltungskosten bis einschließlich 31.03.2026 einen reduzierten Aufwandsersatz in Höhe von 1,5 % des abgerechneten Honorarvolumens (zzgl. 19% Umsatzsteuer) für die Hybrid-DRG-Abrechnung an.

Startphase: Bis zum 31.03.2025 bietet die KV Berlin den H-DRG-Abrechnungsservice kostenfrei an. Dies gilt für alle HDRG-Abrechnungsdaten, die bis zum 31.03.2025 eingereicht werden.

Aktuell gibt es 12 Hybrid-DRG aus fünf Leistungsbereichen: 

• Bestimmte Hernien-Eingriffe
• Entfernung von Harnleitersteinen
• Ovariektomien
• Arthrodesen der Zehengelenke
• Exzision eines Sinus pilonidalis

Grundlage für die Abrechnung sind die in der Anlage 2 der Hybrid-DRG-Verordnung gelisteten Hybrid-DRG. Jeder Hybrid-DRG ist eine Abrechnungsziffer zugeordnet (Anlage 1 der Hybrid-DRG-AV).