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Ambulantes Operieren/Anästhesien (genehmigungspflichtige Leistung)
Hybrid-DRG
Seit dem 1. Januar 2024 gilt die Verordnung zu einer speziellen sektorengleichen Vergütung (Hybrid-DRG-Verordnung) des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) zur Abrechnung nach § 115f SGB V.
Im März 2024 haben sich die KBV und der GKV Spitzenverband auf eine Abrechnungsvereinbarung (Hybrid-DRG-AV) geeinigt, die rückwirkend zum 1. Januar 2024 gilt. Sie bildet die Grundlage zur Abrechnung bestimmter ambulanter Eingriffe, die Vertragsärzt:innen als Fallpauschalen, sogenannte Hybrid-DRG (Diagnosed Related Groups), abrechnen können.
Wie erfolgt die Abrechnung in 2024
Für die Abrechnung von Hybrid-DRG beauftragen Vertragsärzt:innen die KV Berlin über das Online-Portal (im Menü auf Meldungen / Anträge an die KV > Vertragsmanagement (NEU) > Hybrid-DRG (NEU)) durch Abschluss eines Abrechnungsvertrages.
Im 1. und 2. Quartal 2024 war die Abrechnung für KV-Mitglieder kostenfrei – für das 3. und 4. Quartal 2024 wird ein Aufwandsersatz in Höhe von 2,4 % analog der GKV-Abrechnung (Verwaltungskostensatz) erhoben. Für 2024 gilt für die Abrechnung eine Übergangsregelung, das heißt Hybrid-DRG können über die reguläre Quartalsabrechnung abgerechnet werden.
Wer kann Leistungen nach § 115f SGB V abrechnen?
Nur Vertragsärzt:innen, die eine Abrechnungsgenehmigung zum ambulanten Operieren haben oder operativ tätige Ärzt:innen in Krankenhäusern dürfen eine Hybrid-DRG abrechnen.
Startkatalog Hybrid-DRG
Aktuell gibt es 12 Hybrid-DRG aus fünf Leistungsbereichen:
- Bestimmte Hernien-Eingriffe
- Entfernung von Harnleitersteinen
- Ovariektomien
- Arthrodesen der Zehengelenke
- Exzision eines Sinus pilonidalis
Grundlage für die Abrechnung sind die in der Anlage 2 der Hybrid-DRG-Verordnung gelisteten Hybrid-DRG. Jeder Hybrid-DRG ist eine Abrechnungsziffer zugeordnet (Anlage 1 der Hybrid-DRG-AV).
Hybrid-DRG | Abrechnungsziffer (GOP) |
G09N | 83001 |
G24N | 83002 |
G24M | 83003 |
I20N | 83004 |
I20M | 83005 |
J09N | 83006 |
L17N | 83007 |
L20N | 83008 |
L20M | 83009 |
N05N | 83010 |
N07N | 83011 |
N25N | 83012 |
Voraussetzungen für die Abrechnung
Für die Abrechnung von Hybrid-DRG beauftragen Vertragsärzt:innen die KV Berlin über das Online-Portal (im Menü auf Meldungen / Anträge an die KV > Vertragsmanagement (NEU) > Hybrid-DRG (NEU)) durch Abschluss eines Abrechnungsvertrages.
Jede Hybrid-DRG darf nur ein Mal abgerechnet werden, unabhängig davon, wie viele Leistungserbringer:innen an der Operation mitgewirkt haben und wie viele Leistungen (Behandlungen und Untersuchungen) im Kontext der Operation erbracht wurden. Die KV Berlin empfiehlt daher bereits im Vorfeld eines Eingriffs abzustimmen, welcher der beteiligten Leistungserbringer:innen die Hybrid-DRG abrechnen wird.
Bitte beachten Sie: Eine parallele Abrechnung von Hybrid-DRG und EBM ist nicht möglich. Wurde dennoch beides zusammen abgerechnet, löscht die KV Berlin in Rücksprache mit dem Leistungserbringenden die EBM-Position und lässt die Hybrid-DRG-Leistung bestehen. Es wird nicht geprüft, ob eine Leistung, welche über Hybrid-DRG abgerechnet werden muss, nur via EBM abgerechnet wurde. Diese Prüfung erfolgt erst beim Kostenträger.
Ausnahme Prä- und postoperative Leistungen
Diese können von Haus- und Fachärzt:innen auch bei Eingriffen nach § 115f SGB V über den EBM abgerechnet werden.
So funktioniert die Abrechnung
Die KV Berlin stellt eine Schritt für Schritt-Anleitung bereit, um die Hybrid-DRG mit der KV Berlin abzurechnen.
Ablauf in Kürze:
- Schritt 1: Gruppierung der Daten zur Ermittlung der Hybrid-DRG
Mit Hilfe eines Groupers wird die Leistung als Hybrid-DRG generiert.
Den Grouper finden Sie nach Login im Online-Portal (Menü Meldungen/Anträge an die KV > Vertragsmanagement > Hybrid-DRG > Grouper).
- Schritt 2: Ausdrucken des Ergebnisses
Tipp: Speichern Sie sich das erzielte Ergebnis als PDF als möglichen notwendigen Nachweis über die Benutzung eines zertifizierten Groupers.
- Schritt 3: Ermittlung der zugehörigen Abrechnungsziffer
- Schritt 4: Übertragung der Daten ins PVS-System
Die ermittelten Daten (Abrechnungsziffer; Hauptdiagnose, gegebenenfalls Nebendiagnose, OPS und Patientennummer) geben Sie wie gewohnt in das PVS-System ein. Sollte die unter Schritt 3 aufgeführte Abrechnungsziffer noch nicht im PVS eingespielt sein, legen Sie diese bitte an.
Wie geht es 2025 weiter?
Die Übergangsregelung endet zum 31. Dezember 2024. Ab 2025 ist geplant, die Übergangsregelung durch ein neues Abrechnungsverfahren zu ersetzen. Das neue Abrechnungsverfahren wird derzeit in der KV Berlin ausgearbeitet.
Video: Die KV Berlin informiert zur Abrechnungssystematik von Hybrid-DRG
Die KV Berlin stellt in einem Infovideo die wichtigsten Key Facts zu Hybrid-DRG vor und gibt einen Überblick zu den gesetzlichen Rahmenbedingungen. Außerdem werden häufige Fragen zur Abrechnungssystematik beantwortet.