Die KV Berlin und die TK haben ihren Onkologie-Vertrag erweitert und in Module strukturiert. Das Modul 2 regelt, wie Urolog:innen am Vertrag teilnehmen und Leistungen abrechnen dürfen.
Die KV Berlin und die Techniker Krankenkasse (TK) haben zum 1. Juli 2022 den bereits bestehenden Onkologie-Vertrag grundsätzlich überarbeitet. Neu ist, dass seit Juli auch Ärzt:innen der Fachgruppe Urologie Leistungen gemäß Vertrag erbringen und abrechnen dürfen. Bisher war das nur für Ärzt:innen der Fachgruppen Innere Medizin und Gynäkologie möglich.
Für eine bessere Übersicht der fachgruppenspezifischen Details gliedert sich der Vertrag und dessen Anlagen in zwei Module – Modul 1 für die Fachgruppen Innere Medizin und Gynäkologie und Modul 2 für die Fachgruppe Urologie. Der Schwerpunkt im Modul 2 liegt vorrangig im Bereich der Rabattarzneimittel. In den Anlagen für Modul 1 und Modul 2 sind Leistungsbeschreibung, Vergütung und Arzneimittelziele fachgruppenspezifisch erläutert. Weitere Anlagen, wie zum Beispiel die Teilnahmeerklärungen zur Einschreibung von Versicherten bzw. für Ärzt:innen, gelten für beide Module und sind einheitlich gestaltet.
Bitte beachten: Urolog:innen können aktuell nur Versicherte der TK (seit 1. Juli 2022) und der HEK (seit 1. August 2022) in den Onkologie-Vertrag einschreiben.
Vergütung in zwei Schritten
Welche Patient:innen gemäß Modul 2 für eine Einschreibung in den Vertrag in Frage kommen, ist der Anlage A2 zu entnehmen. Die für Diagnosestellung und Therapieentscheidung notwendige Biomarkertestung wird für alle Fachgruppen grundsätzlich gleich vergütet. Für den erhöhten Aufwand, der mit der in Anlage A2 definierten Biomarkertestung einhergeht, wird einmalig pro eingeschriebenem Versicherten und Erkrankungsfall eine Vergütung in Höhe von 400 Euro gezahlt. Die Testung wird über die SNR 99222 im Quartal der Leistungserbringung gegenüber der KV Berlin abgerechnet.
Die Gesamtvergütung für das Modul 2 und somit für die Urolog:innen erfolgt wie für das Modul 1 in zwei Schritten:
- Schritt 1: Zunächst werden von der KV Berlin 60 Prozent der abgerechneten Vergütungspositionen vergütet.
- Schritt 2: Für eine vollständige Vergütung wird die in Anlage E2 des Vertrags beschriebene „Ampelquote“ und das zugehörige Wirtschaftlichkeitsschema (Anhang zur Anlage E2) herangezogen. Entsprechend ihrer Wirtschaftlichkeit werden verschiedene, von diesem Vertrag umfasste Arzneimittel unterschiedlichen Gruppen zugeordnet. In der Gruppe „Grün“ sind Arzneimittel verzeichnet, deren Wirtschaftlichkeit (gemäß § 12 SGB V) durch ein Rabattvertragsverhältnis mit der TK gegeben ist. „Rot“ bedeutet, dass kein Rabattvertragsverhältnis besteht. Wird die Biosimilarquote (Ampelquote) im Quartal, in dem die Leistung abgerechnet wurde, erreicht, vergütet die KV Berlin weitere 40 Prozent der abgerechneten Vergütungspositionen. Bei Nicht-Erreichen der Biosimilarquote entfällt die Vergütung der weiteren 40 Prozent für das jeweilige Quartal.
Die Anpassungen an dem Vertrag zur besonderen Versorgung nach § 140a SGB V in der Onkologie zwischen der TK und der KV Berlin haben die Vertragspartner in einer 3. Änderungsvereinbarung festgeschrieben. Der Vertrag sowie sämtliche Anlagen sind auf der Infoseite zum Vertrag einsehbar.
