Praxis-News

Die KV Berlin stellt zum Thema RSV-Prophylaxe ergänzende Informationen zu Anspruchsberechtigten, Verordnung und Bezug sowie Abrechnung zur Verfügung. 

Aufgrund der Nachfragen zu den Anspruchsberechtigten, RSV-Saison und Zeitpunkt der Gabe, möchte die KV Berlin die Praxis-News vom 18.09.2024 zu diesem Thema vervollständigen.

Anspruchsberechtigte Personen

• Neugeborene und Säuglinge im ersten Lebensjahr  
  • vor ihrer ersten RSV Saison oder
  • innerhalb ihrer ersten RSV Saison
• Kinder im Alter von bis zu 24 Monaten
  • die während ihrer zweiten RSV-Saison weiterhin anfällig für eine schwere RSV-Erkrankung sind:
    • bronchopulmonale Dysplasie die begleitende therapeutische Maßnahmen (z. B. Sauerstoff, Steroide, Bronchodilatatoren, Diuretika) innerhalb der letzten sechs Monate vor Beginn der RSV-Saison benötigte oder
    • mit hämodynamisch relevanten Herzfehlern (z. B. Links- Rechts- oder Rechts-Links-Shunt, pulmonale Hypertonie, pulmonalvenöse Stauung) oder
    • mit Trisomie 21

Definition erste RSV-Saison

Das Pharmaunternehmen Sanofi hat der Kassenärztlichen Bundesvereinigung (KBV) bestätigt, dass auch für Kinder, die sich rein kalendarisch in der zweiten RSV-Saison befinden, nach Expositionsgesichtspunkten aber erst in ihrer ersten RSV-Saison sein könnten, ein zulassungskonformer Einsatz vorliegt. Damit ist eine RSV-Prophylaxe mit Nirsevimab zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) auch für diese älteren Babys im ersten Lebensjahr möglich (also auch bei Geburt vor dem 1. April 2024). Damit ist auch die Rechtsverordnung des Bundesgesundheitsministeriums inhaltlich zutreffend.

Rechtsverordnung (Kinder in der ersten und zweiten RSV Saison) 
Zulassung von Beyfortus (Kinder vor und innerhalb ihrer ersten RSV Saison sowie Kinder bis zu 24 Monaten mit besonderem Risiko)

Nichtanspruchsberechtigte

• Säuglinge die sich bereits in ihrer zweiten RSV Saison befinden (siehe „Definition erste RSV-Saison“)
• Kinder bis zu 24 Monaten ohne die Anfälligkeit für schwere RSV-Erkrankungen

Wann soll die Prophylaxe erfolgen?

• Neugeborene (April bis September) möglichst vor Beginn ihrer ersten RSV-Saison (idealerweise von September bis November) z.B. bei U4 im 3. - 4. Lebensmonat bzw. die U5 im 6. - 7. Lebensmonat oder bei anderen Routine-Impfterminen 
• Neugeborene (Oktober bis März) möglichst zeitnah nach der Geburt 
• Stationäre Geburt: Gabe von Beyfortus bei Neugeborenen, während der RSV-Saison (meist zwischen Oktober und März), möglichst zeitnah nach der Geburt, idealerweise vor Entlassung (z.B.U2 am 3. bis 10. Lebenstag)
• Ambulante Geburt: z.B. direkt in der Geburtseinrichtung oder bei U2 in der pädiatrischen Praxis. Gleiches gilt für Neugeborene, im Rahmen einer Hausgeburt

Siehe auch FAQ des RKI zur RSV Prophylaxe

Verordnung und Bezug von Nirsevimab

• Verordnung als E-Rezept auf Namen der Patient:innen zulasten der jeweiligen Krankenkasse 
• Zurzeit kein Bezug über Sprechstundenbedarf; die KV Berlin hat dies bei den Krankenkassen jedoch angefragt
• Sofern noch keine Versicherungsnummer für das Kind vorliegt, über Versichertennummer eines Elternteils oder ohne Versichertennummer, mit den Daten des Kindes verordnen
   

Grafik © KBV

Abrechnung

Der Erweiterte Bewertungsausschuss (EBA) hat für die Vergütung für die Prophylaxe gegen RSV folgende Gebührenordnungspositionen (GOP) seit dem 16. September 2024 beschlossen: 

• 01941 Prophylaxe gegen RSV gemäß § 1 RSV Prophylaxeverordnung – einmal im Krankheitsfall (75 Punkte / 8,95 Euro)
  • nur bei Versicherten bis zum vollendeten ersten Lebensjahr, sofern noch keine RSV-Prophylaxe mit Nirsevimab in der RSV-Saison durchgeführt wurde
  • Aufklärung und Beratung der Eltern beziehungsweise der Personensorgeberechtigten des Neugeborenen oder Säuglings zu Sinn, Zweck und Ziel der RSV-Prophylaxe. Hierzu gehören auch Informationen zum Wirkmechanismus eines monoklonalen Antikörpers – im Vergleich zu Impfstoffen, die im Rahmen der SI-RL des G-BA appliziert werden
  • weitere Voraussetzung: intramuskuläre Injektion des Wirkstoffs Nirsevimab die Berechnung der GOP 01941 ohne Durchführung der RSV-Prophylaxe mit Nirsevimab ist nicht möglich
  • die Dokumentation der erfolgten RSV-Prophylaxe in den Unterlagen des Neugeborenen beziehungsweise Säuglings, zum Beispiel im Impfausweis auf der Seite „Passive Immunisierung“, ist Bestandteil der GOP 01941 

• 01942 Zuschlag zu der Gebührenordnungsposition 01941 für zusätzliche Aufgaben im Rahmen der Injektion der RSV-Prophylaxe gemäß § 1 RSV-Prophylaxeverordnung – einmal im Krankheitsfall (34 Punkte / 4,06 Euro) 
  • Die Gebührenordnungsposition 01942 wird durch die KV Berlin automatisch zugesetzt.
  • nicht berechnungsfähig, sofern der monoklonale Antikörper Nirsevimab gegebenenfalls als Sprechstundenbedarf auf Basis der regional zu vereinbarenden Sprechstundenbedarfsvereinbarung bezogen werden kann

• 01943 Beratung und Aufklärung zur Prophylaxe gegen RSV gemäß § 1 RSV-Prophylaxeverordnung ohne nachfolgende intramuskuläre Injektion – einmal im Krankheitsfall (32 Punkte / 3,82 Euro).
  • nur bei Versicherten bis zum vollendeten ersten Lebensjahr, sofern noch keine RSV-Prophylaxe mit Nirsevimab in der RSV-Saison durchgeführt wurde
  • kann im Laufe von vier Quartalen (unter Einschluss des aktuellen Quartals) nur von einem Vertragsarzt einmalig abgerechnet werden

Diese GOP können ausschließlich durch folgende Vertragsärzt:innen abgerechnet werden:

• Hausärzt:innen
• Fachärzt:innen für Kinder- und Jugendmedizin